Liste des articles, du Dr Jean BOURREL
et établie en fonction de la date d'écriture
 

ASPIRINE

HEPATITES

LEPTOSPIROSE

FROIDNOYADE

ACCIDENTS DE DECOMPRESSION

SINUS

TYMPANOMETRIE

SUTURES

OTIES BARO TRAUMATIQUES

FORAMEN OVALE

FEMMES ENCEINTES

BEANCE TUBAIRE VOLONTAIRE (doc PDF)

CRAMPES ET PLONGEE (doc PDF)

PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES DES ENFANTS (doc PDF)

LES FILIERES ENERGETIQUES (doc pdf)

GOUTTES AURICULAIRES ( remise à jour par JB doc pdf)

UNE NOUVELLE OTITE BARO TRAUMATIQUE ??(doc pdf)

LE CERTIFICAT MEDICAL pour qui ? par qui? (doc pdf)

RECOMMANDATIONS DES VOYAGES EN AVIONS (doc pdf)

APNEE PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES

 

ASPIRINE

 

Médicament miracle du plongeur? Certainement pas!

Il n 'y a d' ailleurs de part le monde aucun consensus médical sur les bienfaits de 1'aspirine, ce médicament ne fait pas partie de la pharmacopée du plongeur Américain!

Alors doit comme nos cousins d' Amérique 1'éliminer de nos valises de secours? Certainement pas!

Apprenons simplement à 1'utiliser correctement, en plongeurs responsables et intelligents. Dans quel but donne t'on de l'aspirine à un plongeur soupçonné de faire un accident de décompression ?

Dans le but de: diminuer l'agrégabilité plaquettaire.

 

Explication : Les plaquettes sanguines sont des éléments du sang permettant en cas d'hémorragie d'amorcer la formation du caillot sanguin en adhérant et en piégeant les globules rouges, le problème réside dans le fait que cette capacité d' adhésion plaquettaire peut se retourner contre 1'organisme en effet dés qu'un corps étranger se trouve dans le sang (par exemple une bulle d'azote) les plaquettes 1'entourent, le ralentissent, et leur adhésivité naturelle va se trouvée exacerbée et s' exercer aussi au niveau des globules rouges, ce qui va entraîner la formation d' agrégats de cellules sanguines, dont la vitesse de progression dans les vaisseaux va être considérablement ralentie voir stoppée ce qui va se traduire par au pire un arrêt total de 1'élimination des déchets cellulaires, d'ou intoxication des cellules, d'ou brève échéance mort de la cellule.

Or, une des vertus 1'aspirine consiste à diminuer cette agrégabilité naturelle et donc à permettre de fluidifier le sang en évitant la formation de ces agrégats freinateurs. Seulement cette propriété ne se manifeste vraiment qu'à faible dose, il est donc inutile de prendre de 1'aspirine à forte dose en cas d' accident de décompression, ou préventivement comme cela se voit encore Prendre une forte dose entraîne même 1'effet inverse, pour des raisons biochimiques dans le détail des quelles je n'entrerai pas. La dose recommandée est de 5 mg par Kg ce qui fait 500 mg pour un individu de 100 Kg!!

Sortez des valises de secours 1'aspirine dosée à 1000 mg!

Remplacez la par de faibles dosages.

Soit un seul dosage faible de 100 mg (dosage nourrisson) CATALGINE 100 mg ou ASPEGIC 100 mg en donnant:

Pour un individu pesant entre 40 et 50 kg: 200 mg soit 2 sachets

60 et 70 kg: 300 mg soit 3 sachets

80 et 90 kg: 400 mg soit 4 sachets

100 et + : 500 mg soit 5 sachets

Soit les 2 dosages d'un même produit par exemple : CATALGINE 100 mg et 250 mg en donnant toujours la dose qui se rapproche le plus de 5 mg par kg.

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HEPATITES SIDA RISQUES

 

HEPATITE A

Transmission alimentaire:

Le risque est d' autant plus élevé que le niveau d~ hygiène du pays est plus bas et que le sujet est plus jeune

Prévention:

-1- Hygiène alimentaire ( attention à :1'eau les crudités. les glaces sans oublier les glaçons dans les boissons.)

-2-Vaccin : Il est cher non remboursé mais fortement recommandable pour les sujets jeunes qui panent en zone tropicale

HEPATITE B

Transmission : Identique à celle du SIDA mais avec des risques beaucoup plus importants.

 

LE VIRUS DE HEPATITE B EST 100 FOIS PLUS CONTAGIEUX QUE LE VIRUS DU SIDA

 

Les risques de contamination sont essentiellement sexuels et sanguins piqûre ou injection contaminante)

Mais en ce qui concerne 1' hépatite B il peut v avoir une transmission par la salive et donc peut être après échange d' embout

Ce risque n'existe pas pour le SIDA.

 

La commission médicale de la FFESSM recommande donc très fortement la vaccination en particulier pour l'encadrement.

HEPATITE C

Transmission : Par piqûres contaminantes et peut être sexuelle

Prévention : Précautions car ABSENCE de vaccination

AU TOTAL

Vaccination Hépatite B recommandée pour tous les membres des clubs de plongée et particulièrement pour l'encadrement

Vaccination Hépatite A recommandée pour les sujets jeunes qui partent en zone tropicale.

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LEPTOSPIROSE

 

Maladie infectieuse transmise par un microbe le Spirochète.

Ce germe se rencontre en EAU DOUCE et pénètre dans 1'organisme par voie trans cutanée ou trans muqueuse Le risque est d'autant plus important que :

- 1'eau est chaude (donc en été)

- il y a peu de courant

- 1'on est près des berges

- 1'on est immobile

- l'année a été pluvieuse

Cette maladie a longtemps été considérée comme une maladie professionnelle (la maladie des égoutiers) mais les souches microbiennes évoluent et actuellement les cas professionnels ne représentent plus que 30 % des cas totaux et malheureusement le vaccin n'est efficace que sur ces 30 %.

 Il est donc illusoire de se vacciner dans le cadre des activités en eau douce (nage avec palmes, archeo. orientation..)

EN PRATIQUE

Il faut

- toujours porter un vêtement isolant. même en été, surtout en été.

- Protéger les parties découvertes avec une crème grasse. non hydro-soluble, surtout si le cours d'eau est lent et si l'eau est chaude et chargée en particules.

- Il faut évier dans la mesure du possible de rester au bord

A NOTER

Il existe 2 types de prévention médicamenteuse

-1 Le vaccin, mai on a vu sa très faible efficacité dans le cadre de nos activités

-2 Un médicament de type Antibiotique est utilisable préventivement, uniquement si le risque

est jugé important et de façon ponctuelle (le cas échéant en parler à son médecin)

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LE FROID

 

Lors du naufrage du TITANIC la mer était d' huile et les passagers équipés de gilets de sauvetage. Il y a eu environ 2000 morts, de FROID !

Pour maintenir constante la température centrale du corps en ambiance froide, l' organisme a 2 solutions :

I ) Augmenter la production de calories

II ) Diminuer les pertes

 I ) L' AUGMENTATION DE PRODUCTION.

Elle passe obligatoirement par une augmentation du travail de l' organisme et surtout par l' augmentation du travail musculaire.

Inconvénients :

- Augmentation de la consommation d' énergie qui entraîne une augmentation de la ventilation donc une augmentation de la quantité d' air inhalée or cet air est froid (bouteille métallique au contact de l' eau froide, et surtout détente du gaz comprimé).

- Augmentation de la fatigue musculaire

- Augmentation de la production de CO2 d' ou augmentation du risque d' essoufflement

- Augmentation de la vitesse de déplacement sub aquatique d' ou augmentation des échanges thermiques par convection.

Il faut donc faire des efforts musculaires modérés, et, se déplacer lentement

 II ) LA DIMINUTION DES PERTES

 Elle se fait par modification du trajet sanguin, les vaisseaux qui assurent la perfusion des tissus périphériques ( tissus en contact direct avec l' extérieur, autrement dit la peau ), se ferment, le sang ne circule plus que dans les organes vitaux et centraux. Cette fermeture des vaisseaux s' appelle la vaso constriction elle est visible par la pâleur qui s 'installe, elle peut devenir gênante car l' irrigation musculaire des membres diminuant également cela engendre une certaine maladresse. Inversement le sang n'étant plus admis dans le territoire périphérique il vient engorger les territoire internes créant une hypertension interne ce qui peut être dommageable chez les individus dont le coeur n' est pas sain,et, chez les hypertendus ( risque d' oedème aiguë pulmonaire )

 Donc lors d' une exposition au froid l' organisme se défend en augmentant sa production de chaleur par le biais des frissons généralisés et répétés car ceux ci sont le fait d' un travail musculaire isométrique.

En diminuant les pertes en isolant le noyau central du milieu extérieur par une vasoconstriction intense. Mais cette "isolation" ne peut être que temporaire et si l' exposition se prolonge le noyau interne fini par se refroidir ce qui entraîne un ralentissement de toutes les fonctions et particulièrement de la fonction cardiaque, des troubles du rythme apparaissent vers 32°, si la température continue à baisser, la victime va décéder par fibrillation ventriculaire.

Dans certain cas, sujets épuisés, démoralisés, l' organisme n' engage pas la lutte aussi le corps va t il se refroidir à la vitesse d' un corps physique inerte, donc beaucoup plus vite.

 A titre indicatif, quelques temps de survie moyens en eau froide (sujets en bonne santé dont l' organisme se défend ) :

15 à 20° => 12 h

10 à 15° => 6 h

4 à 10° => 3 h

2 à 4° => 45 min

0° => 30 min

-3° => 10 min

CONDUITE A TENIR DEVANT UN CAS D' ACCIDENT GÉNÉRAL DU AU FROID

1 - Soustraire du froid, dans la mesure du possible en position allongée surtout éviter de lever les bras et les jambes de la victime au dessus du tronc, car du fait de la pesanteur le sang froid contenu dans les membres va rejoindre le flux central et refroidir brutalement entre autre le coeur qui risque de s' arrêter de battre.

2 - Réchauffer mais toujours très lentement, séchage du corps mais SANS frictions, mettre sous une couverture à l' abri. PAS de bains chauds ( effet vaso dilatateur favorise le retour du sang piégé en périphérie vers le noyau central risque d' arrêt cardiaque ) , par contre l' inhalation d' air chaud est une bonne méthode mais cela est rarement faisable.

Boissons chaudes, mais JAMAIS D' ALCOOL ( A oublier : le Saint Bernard avec son tonnelet de Rhum )

AU TOTAL

Proscrire toutes les manoeuvres risquant d' entraîner le passage brutal du sang froid del' enveloppe vers le noyau :

Membres en l' air

Réchauffage périphérique trop rapide

Friction

Alcool

Les 3 derniers éléments entraînant la levée de la vasoconstriction, désagréable mais protectrice

 

MESURES PRÉVENTIVES POUR ÉVITER LES ACCIDENTS GÉNÉRAUX DUS AU FROID

 1 - Efforts musculaires modérés n' engendrant que peu de mouvements, déplacements lents.

 2 - Surtout diminuer la surface de contact entre l' eau et la peau. (le corps humain se refroidit 25 fois plus vite dans l' eau que dans l' air ) Donc port d' une combinaison Néoprène avec cagoule et gants. elle est absolument indispensable.

A partir et en dessous de 21 ° épaisseur 3 mm

Entre 18 et 14 ° combinaison complète de 5 à 6 mm

Entre 14 et 10 ° 6 à 6.5 mm

Entre 10 et 5 ° 7 mm semi humide

au dessous : combinaison sèche

Ne pas oublier non plus que la profondeur entraîne une diminution de l' épaisseur de la combinaison et donc réduit son efficacité ( à 30 mètres le coefficient d' isolation est divisé

par 3 )

Diminuer les temps de plongée et la profondeur.

 3 - Ne pas négliger les apports énergétiques (perte de minimum 1000 calories lors d' une plongée en eau froide ) :

Alimentation hypercalorique repartie dans la journée ( barres de céréales ) éviter les repas trop copieux mais ne pas négliger la ration protidique.

L' alcool est à proscrire ( sensation trompeuse de chaleur )

En sortie boissons chaudes si possible.

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NOYADE

 

 

Il s'agit de l'immersion plus ou moins prolongée des Voies Aériennes. A noter qu'un noyé n' inhale en réalité que très peu d'eau du fait du spasme laryngé qui se produit dés le premier contact, par contre il en ingère de grandes quantités.

 

LES CAUSES

 1 - La Noyade dite primitive : Inhalation brutale d'eau suite à une panique, une panne

d'air, une rupture d'apnée impérieuse.

2 - La Noyade consécutive à une perte de connaissance pour des raisons aussi variées que :

- un accident vasculaire cardiaque ou cérébral

- une hypoglycémie

- une crise d'épilepsie

- une syncope hypoxique

- un traumatisme crânien

3 - La Noyade par choc thermo différentiel : Liée à un piégeage du sang dans le territoire périphérique, ceci sous entend qu'il y ait eu d'abord une vaso dilatation ( exposition au soleil, prise d'alcool ) suivi par une exposition brutale au froid qui génère une vaso constriction entraînant une désadaptation du contenant au contenu avec un risque de désamorçage de la pompe cardiaque.

 LES STADES

 Classiquement on distingue 4 stades :

1 l'aquastress qui n ' est pas réellement une noyade mais plutôt une "grande tasse"

2 le petit hypoxique

3 le grand hypoxique

4 l'anoxique

Les 3 derniers stades font appel dans leur intitulé à l'état respiratoire de la victime ou plutôt a son degré de manque en Oxygène : Hyp = Déficit An = absence Oxique = Oxygénation

Petit hypoxique = petit déficit en oxygénation

Grand hypoxique = grand déficit en oxygénation

Anoxique = Absence d'oxygénation

Donc d'emblée on voit que l'accent est mis sur le manque en O2 ce qui est logique notre organisme étant incapable d'extraire l'oxygène qui se trouve en petite quantité dans l'eau.

Il est donc indispensable lorsque l'on a à secourir un noyé de lui apporter cet oxygène qui lui fait défaut et ce quel que soit le stade y compris dans l'aquastress car même si le besoin en O2 n ' est pas impérieux cela rassure calme et aide donc à un rétablissement plus rapide.

CONDUITE A TENIR DEVANT UN NOYE

1 - Faire comme toujours un BILAN :

état de la conscience

état ventilatoire

état circulatoire

recherche d ' une hémorragie externe (blessure par hélice ...)

2 - Alerter

3 - Dispenser les soins appropriés en fonction des données du bilan.

A - Conscience normale mais agitation angoisse

Respiration rapide mais efficace, Toux minime = Aquastress

Favoriser la liberté des mouvements respiratoires (ôter la combinaison) Oxygéner

Rassurer Réchauffer ( SANS frictionner ) Avis médical ( auscultation nécessaire )

B - Conscience sub normale : grande agitation, angoisse ++, délire.

Gêne respiratoire manifeste, respiration rapide superficielle, toux +/- productive,

encombrement bronchique, cyanose des extrémités témoignant d ' un déficit en O2

= Petit hypoxique

Circulation : RAS

Favoriser la liberté des mouvements respiratoires (ôter la combinaison) Oxygéner

Rassurer Réchauffer (SANS frictionner) Surveiller attentivement car risque important de vomissements

 

C - Conscience très altérée : réaction au fortes stimulations voir coma.

Gêne respiratoire majeure encombrement bronchique très important (Oedème pulmonaire, expectoration de mousse) cyanose ++ = Grand hypoxique

Circulation :Tachycardie (Pouls rapide) Hypotension.

Favoriser la liberté des mouvements respiratoires (ôter la combinaison) Vérifier la vacuité buccale Oxygéner avec assistance ventilatoire (insufflateur) être très attentif aux vomissements qui sont très fréquents.

D - COMA

Absence de respiration spontanée Cyanose, teint grisâtre. = Anoxique

Circulation : absence ou arrêt imminent.

Favoriser la liberté des mouvements respiratoires (ôter la combinaison) Vérifier la vacuité buccale Oxygéner avec assistance ventilatoire (insufflateur)

MCE

Etre toujours attentif car le risque de vomissements existe la aussi.

Dans tous les cas en dehors du simple aquastress une hospitalisation s ' impose

LES POINTS IMPORTANTS :

L'oxygénothérapie

Le risque de vomissements

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ACCIDENTS DE DECOMPRESSION

 

Accidents périphériques

 On distingue les accidents cutanés et les accidents osteo articulaires

a) Les accidents cutanés : Ils n'existent PAS chez le plongeur loisir !!!

 · Les puces : Ce sont des fourmillements, des picotements, qui sont ressentis surtout au niveau du tronc, ou au niveau de territoires cutanés comprimés( appui d'une partie du corps sur un plan dur ) lors de la phase de décompression, ces sensations correspondent à la formation de bulles dans les capillaires cutanés ; ce type "d'accident" est l'apanage du plongeur professionnel, car l'apparition des puces dépend de facteurs physique que l'on ne rencontre pas en plongée loisir, il faut que le sang circule au niveau de la peau pendant le séjour au fond, cela ne s'observe qu'avec des vêtements secs ou avec des vêtements à circulation d'eau chaude, autrement ( en plongée loisir ) la combinaison et la pression hydrostatique compriment la peau, le froid entraîne de plus une vaso constriction, au total le sang ne circule plus dans la peau, donc le dégazage ne peut pas se faire à ce niveau.

· Les moutons : Ce sont des amas de bulles qui apparaissent sous la peau et qui la déforme, il s'agit du même phénomène que celui des puces mais un cran au dessus.

· Un plongeur loisir qui se plaint de puces doit a priori être considéré comme un plongeur qui débute un accident de décompression neurologique, à fortiori s'il ressent des fourmillements dans les jambes

· ( début de paraplégie ) ou dans la moitié du corps ( début d'hémiplégie).

Dans ce cas, il faut :

· Déclencher les SECOURS.

· Donner de l'ASPIRINE à faible dose (jamais plus de 500 mg) .But : fluidifier le sang en diminuant l'agrégation plaquettaire, car l'arrêt circulatoire dans un territoire donné entraîne à plus ou moins brève échéance la mort des cellules, par non évacuation des déchets ( CO2 ) ou non alimentation en combustible et comburant ( glucides et O2 ) et la mort cellulaire au niveau du système nerveux est définitive.

· Faire boire de l'EAU en abondance. But : Diluer le sang pour en faciliter la circulation.

· Donner de l'OXYGENE au masque en inhalation. But : Eliminer tout apport d'azote au niveau alvéolaire pour faciliter son départ du sang (l'azote ira de la zone la plus pleine vers la zone la moins pleine, et ce d'autant plus vite que la différence de pression sera plus importante).

· NE JAMAIS REIMMERGER

b) Les accidents osteo articulaires.

· Les Bends : (En anglais: courbé), origine Greack bend : Grecs courbés (allusion aux plongeurs Grecs qui terminaient leur carrière avec de graves problèmes osteo articulaires)

Les bulles d'air se forment au niveau des tendons, très douloureux, disparaissant rapidement par la remise en pression ( caisson )

Plus fréquent chez les professionnels mais peut se voir chez le plongeur loisir.

· Les osteo nécroses dysbariques : Plongeurs professionnels, atteinte des tissus longs (médullaire osseuse).

Accidents de l'oreille interne

Se manifestent par : VERTIGES et ou trouble de l'équilibre qui durent

SURDITEE (+/- importante voire absente)

ACOUPHENE (bourdonnements, sifflements)

Origine : bulle au niveau de l'artère de l'oreille interne ou d'une de ses branches (cochléaire ou vestibulaire) ou encore bulles dans les liquides de l'oreille interne.

Problème : la symptomatologie est la même que celle des baro traumatismes d'oreille interne. Mais dans ce cas on a généralement la notion de difficultés à passer les oreilles.

Dans le doute considérer qu'il s'agit d'un problème de décompression et agir comme vu précédemment.

Cas particulier : le vertige alterno barique : Il s'agit d'un vertige bénin qui ne dure pas , qui survient en général à la remontée et dans l'eau, chez des plongeurs qui ont souvent des difficultés à passer les oreilles.

Origine : Différence de pression entre les deux oreilles, une des oreilles évacue moins vite l'air à la remontée.

Les accidents neurologiques

Ils concernent le système nerveux central : Cerveau, Cervelet, Protubérance, Bulbe et Moelle épinière.

Origine : Bulles bloquant la circulation dans le système veineux entraînant un arrêt de l'élimination des déchets, ou bulles passant directement dans les artères irriguant les centres nerveux cérébraux entraînant un arrêt d'approvisionnement.

Symptômes : Très variés allant des fourmillements au coma en passant par une diminution de la sensibilité voire une anesthésie, des troubles de la motricité ( paralysie ), des troubles de la réflectivité, tout cela pouvant s'associer et survenir dans des territoires nerveux divers.

Dans tous les cas il s'agit d'une URGENCE, agir comme décrit précédemment.

Il faut savoir que le délai entre l'apparition des premiers signes d'accident de décompression et la mise en caisson a une importance capitale, si ce délai est inférieur à 1/2 heure, en cas, par exemple d'hémiplégie, la récupération est quasi assurée, au delà de 2 heures il y aura pratiquement toujours des séquelles.

 Facteurs de risque

Fatigue - Alcool - Obésité - Absence d'entraînement - Efforts en plongée et efforts après la plongée - Age (Epaississement des membranes alvéolaires) -

Successives.

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 SINUS

DOULEURS ET SAIGNEMENTS AU NIVEAU DES CAVITES
AERIQUES A PAROIS SOLIDES : POURQUOI ?

 

 

Autant il est aisé de comprendre pourquoi la déformation d' un organe souple ( tympan, colon..) sous l' effet de la pression, génère une douleur : la déformation entraîne l' étirement de récepteurs nerveux disposés, en plus ou moins grand nombre au sein du tissu torturé, sous l 'effet de la contrainte mécanique, ceux ci délivrent un message de douleur, sous la forme

d' impulsions électriques cheminant dans un nerf sensitif jusqu' aux centres nerveux..

Autant il est difficile de comprendre pourquoi il y a douleur et généralement saignement lorsqu' il s' agit d' un organe non déformable donc, en l' absence d 'étirement des récepteurs sensoriels.

Coupe des sinus maxillaires et des fosses nasales passant par l' orifice de communication sinus nez qui, on peut le voir est fort étroit et sinueux, ce qui explique la fréquence des problèmes sinusiens des plongeurs, il suffit d' une petite inflammation de la muqueuse pour entraîner la fermeture de ce passage.

 

 

Schématisons l' enceinte sinusienne par un cube creux avec une paroi rigide ( osseuse ) tapissée intérieurement par une membrane souple déformable contenant des vaisseaux sanguins, ceux ci traversent le cube et sont en relation avec l' extérieur ; d' autre part

l' intérieur du cube remplit d' air communique avec l' extérieur par l' intermédiaire d' un tuyau normalement ouvert en permanence mais qui peut à l' occasion se fermer, constituant ainsi le point de départ des problèmes que nous tentons d' expliquer

Dans ce cube, rigide, indéformable (Paroi osseuse), simulant un sinus, la pression est de 1 bar, il contient un sac élastique (représentant la muqueuse élastique au sein de laquelle cheminent de nombreux vaisseaux sanguins) il est relié par un tuyau rigide à un autre sac élastique (son contenu, représentant le reste de la masse sanguine du corps ) qui se trouve à l' extérieur, l'ensemble est plongé dans l'eau, à la profondeur de 10 mètres (2 bars), les 2 sacs élastiques sont remplis de liquide (par exemple du sang), que va t il se passer ?

A noter, dans ce schéma ne figure pas la communication avec l'air extérieur, car l'on se trouve dans l'hypothèse d'un blocage de l'ostium* sinusien.

-1- Si le robinet est fermé : Le volume du sac externe ne bouge pas sa pression interne est celle du milieu liquidien soit 2 bars.

Le volume du sac interne ne bouge pas la pression est celle régnant dans le cube soit 1 bar.

A noter que ce cas de figure est purement théorique car il ne peut pas se produire dans la réalité, la muqueuse sinusienne étant toujours alimentée par les vaisseaux sanguins.

 

-2- Si le robinet est ouvert la pression régnant dans le sac externe ( 2 bars ) se communique instantanément au sac interne et donc son volume augmente de la même valeur que la diminution du volume du sac externe, et ce jusqu' a ce qu'il y ait équilibre des pressions c' est à dire jusqu' à ce que la pression de l'air dans le cube soit arrivée à 2 bars.

Si l' on considère que le sac contenant du sang se trouvant dans le cube, représente le réseau sanguin situé dans la muqueuse tapissant l' enceinte osseuse rigide du sinus, on comprend que si la pression du gaz intra sinusien n' est pas en équilibre avec la pression extérieure celle ci va se rétablir par l' expansion du volume sanguin intra muqueux, d' ou rupture des parois vasculaires, d' ou saignement.

 

Un mécanisme de même nature est à l' origine des symptômes observés dans le placage du masque .

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 TYMPANOMETRIE

 

A Rappel physiologique

 Le tympan est une membrane élastique, mobile de part et d' autre d' une position d' équilibre

 

 Conduit auditif caisse du

Externe tympan (oreille moyenne)

 

Tympan

(En position médiane, d'équilibre)

 C'est dans cette position d'équilibre, que le tympan "absorbe" au mieux les ondes sonores. qui le frappent

En d'autre termes. c' est dans cette position d'équilibre, que la déformabilité tympanique est la plus grande

La déformabilité autrement dit le déplacement du tympan est proportionnel à l'absorption de l'énergie cinétique de l'onde sonore.

C 'est l'amplitude du déplacement tympanique qui conditionne la transmission de l'information sonore à l'oreille interne, cette dernière la convertissant en signaux électriques destinés nés aux centres nerveux.

Le tympan se trouve au repos dans cette position d'équilibre lorsque la pression externe est égale à la pression interne, donc lorsque la trompe d'Eustache s'ouvre normalement.

 

B Fonctionnement du tvmpanomètre

 Principe de fonctionnement: Si vous lancez une balle contre un mur en mousse son énergie cinétique sera absorbée par la mousse et la balle ne rebondira pas, par contre si le mur est en en béton le rebond sera maximum car l'énergie de la balle sera presque restituée en totalité.

 Une sonde obture le conduit auditif externe, elle envoie un son calibré sur le tympan, une partie de ce son est absorbée, une partie est renvoyée, cette dernière part est recueillie par un microphone et l'appareil en détermine la quantité. En vertu du principe vu précédemment, on sait que cette part renvoyée est d'autant plus faible que le tympan est dans sa position d'équilibre, par contre si l'on

rigidifie au maximum la membrane tympanique on aura une absorption minimum, donc un retour son maximum, cette rigidification s'obtient en créant une pression dans le conduit auditif externe, mais aussi en créant une dépression. En faisant varier la pression de ± 200 mm d' eau à - 400 mm d' eau on va d'une rigidité maximum à une autre rigidité maximum en passant par la position d'équilibre. Ce qui permet d' établir la courbe d' absorption sonore qui en valeur relative va de 0 à 0 en passant par un maximum, le sommet de cette courbe en forme de toit de pagode se situe normalement sur la ligne de pression 0

  

 s'il existe une dépression relative par exemple de - 200 mm d' eau dans l'oreille moyenne, parce que la trompe d' eustache ne fait pas correctement son travail d'aérateur, le tympan va être attiré vers l'intérieur de l'oreille il sera donc plus rigide et moins absorbant. Pour lui faire retrouver sa position d'équilibre théorique et son absorption maximum, il faudra exercer dans le conduit de l'oreille une contre dépression d'une valeur équivalente à celle qui règne dans l'oreille moyenne. Ceci ce traduira sur le tympanogramme par une courbe dont le sommet se situera sur la ligne -200 mm

  

 S'il existe du liquide en abondance derrière le tympan, dans l'oreille moyenne, comme cela s'observe dans l'otite séreuse, ce liquide, étant donné les forces de capillarité qu'il engendre, va retenir le tympan et même une dépression de 400mm d'eau ne parviendra pas à ramener le tympan dans sa position d'équilibre, la courbe prendra l'aspect d'une ligne légèrement pentue.

 Lors de la manœuvre de Valsalva, le tympan est brutalement déformé et rigidifié par l'hyperpression qui s'installe dans l'oreille moyenne, on passe donc brutalement d'une absorption maximum à une absorption minimum, ce qui se traduit par un saut de l'aiguille sur le voyant de l'appareil, et, si la trompe d'eustache tarde à se rouvrir, l'hyperpression rigidifiante persistant à l'intérieure de l'oreille moyenne, il sera possible de récupérer une absorption tympanique maximale en appliquant dans le conduit externe une contre pression cette fois positive pour annuler les effets de la sur pression interne. Le sommet de la courbe se situera alors sur la ligne, par exemple, + 150 si la surpression interne est elle même de + 150.

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SUTURES

 

Premièrement, on ne suture pas toutes les plaies. Les petites plaies superficielles qui ne se situent pas dans des zones d'étirement pourront être "suturées" avec des "SteriStrip" A l'opposé, des plaies très sales, ou le risque septique est important (type morsure) doivent être simplement nettoyées, désinfectés et couvertes d'un pansement gras (antibiotulle ou biogaze)

Si toutefois une suture s' avérait indispensable pour contrôler les pertes par suffusion hémorragique, il serait indispensable d'effectuer des points largement espacés pour permettre l'évacuation d'un éventuel suintement sero purulent.

Secondement, on commence toujours quel que soit la plaie par un nettoyage soigneux, lavage au sérum physiologique à défaut avec de l' eau additionnée de Betadine.

Troisièmement, on explore toujours une plaie en se posant la question

de sa profondeur, et des risques d'atteinte d'organes nobles, de section tendineuse et nerveuse, en ce qui concerne les plaies vasculaires on est rapidement renseigné !

Bien évidement dans tous les cas ou l'on suspecte une atteinte de ce type une hospitalisation pour intervention s'impose, dans ce cas il est inutile de suturer ou alors avec un ou 2 points larges au besoin en X ou en U si une hémostase s'impose, dans les autres cas couvrir avec des compresses stériles ou un pansement gras, ou évidement un pansement compressif en cas d' hémorragie importante.

Lorsque la suture s'impose, plaie pas trop profonde, propre, il peut être nécessaire de régulariser la plaie, c'est à dire qu'il peut être nécessaire de couper de la peau qui va de toute façon mourir (bout de peau ne tenant que par un fil, ou bien coupée dans l'épaisseur avec un fort biseau, et ne pouvant prétendre reposer sur un substrat nourricier valable.)

 

 

 

Ou commencer la suture ?

 

A quelle distance du bord ? Quel espace entre chaque points ?

Cela est variable en fonction de la finesse des tissus lésés, de leur résistance et de la tension qu'il est nécessaire d'exercer pour fermer.

Plus les tissus sont fins (visage) plus il faudra être près des bords (2 à 3 mm), plus le fil devra être fin, et les points nombreux (séparés de 3 à 4 mm).

AGRAFES ou FIL ?

Les petites agrafeuses cutanées sont d'un maniement très simple et sont très efficaces sur les plaies linéaires sans perte de substance, en fait, chaque fois que la mise bord à bord des berges de la plaie peut se faire sans effort. Mais il est préférable de ne les utiliser ni sur le visage ni sur les doigts.

Quel fil ? : La majeure partie des sutures seront faites avec du Vicryl (décimal 2) monté sur aiguille courbe, il s'agit d'un fil résorbable. Les sutures du visage seront faites au Prolène (décimal 0)

Sutures Hémostatiques :

Il s'agit des points en X ou en U, ils permettent par la compression localisée exercée, de stopper le saignement d'une artériole.

L' ANESTHESIE LOCALE.

 

On peut s'en passer sur les parties du corps peu sensibles comme le cuir chevelu, mais malgré tout elle est en général la bien venue. Elle se fait avec de la XYLOCANE. Il en existe plusieurs sortes en fonction de leur dosage et en fonction des drogues qui lui sont associées. (Celles qui seront présentés sont à disposition dans la trousse de secours complémentaire du département).

1- La Xylocaïne à 1 % . Elle s'injecte dans le tissus sous cutané (juste sous la peau). Attention il y a danger à l'injecter dans un vaisseau donc toujours aspirer en tirant sur le piston de la seringue préalablement à l'injection.

2 - La Xylocaine à 5 % Elle ne doit PAS être injecté elle est agit par contact, elle peut être mise directement dans une plaie, éventuellement avant d' injecter la forme à 1% au travers des berges de la plaie.

3 - La Xylocaïne Naphazoline à 5 % (de couleur verte). Elle ne doit PAS être injecté non plus, elle s'utilise surtout au niveau des muqueuses nasales ou buccales.

4 - La pommade EMLA Elle agit au travers de la peau mais doit rester au contact une bonne heure, a l'abris d'un pansement étanche, elle ne doit PAS se mettre sur une plaie, elle sert lorsque l'on doit inciser un abcès.

La Xylocaïne doit s'injecter doucement, il est très souvent nécessaire de faire plusieurs injections réparties, et en pratiquant la technique de l'éventail.

Exemple d'injection en éventail effectuée a partir
une des berges de la plaie, cela permet de limiter les points d injections

 En ce qui concerne les plaies de doigts qui sont très sensibles il est absolument nécessaire de faire une anesthésie celle ci sera plus rapidement faite et moins douloureuse, en injectant l'anesthésique a la base du doigt de chaque coté, au niveau des palmures inter digitales. Par ailleurs, il est recommandé pour ensuite travailler dans de bonnes conditions de mettre un petit garrot autour du doigt. (Voir schéma)

 Matériel : Seringue de 5 cc, Aiguille à intra dermo fine (Embout orange)

 

  

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OTIES BARO TRAUMATIQUES

MECANISMES D'ACQUISITION D'UN BAROTRAUMATISME D'OREILLE INTERNE

 

 

Le barotraumatisme d'oreille interne s'observe chez les plongeurs qui ont des difficultés à passer leurs oreilles que ce soit de façon habituelle ou que ce soit de façon ponctuelle.

Ce barotraumatisme interne ne s'associe pas toujours de façon visible à un barotraumatisme d'oreille moyenne.

Car en fait les dégâts se produisent lors du passage brutal de l'air dans l'oreille moyenne, à la suite d'une manœuvre de Valsalva effectuée en forçant, la membrane tympanique est brutalement envoyée vers l'extérieur entraînant avec elle la chaîne des osselets, ce mouvement de forte amplitude se transmet au dernier osselet (l'étrier) qui est en contact direct avec l'oreille interne. L'étrier présente à sa base une partie plate ovalaire appelée : Platine, celle ci, s'inscrit dans la fenêtre ovale, l'étanchéité et la mobilité étant assuré par un ligament annulaire.

La platine de l'étrier est la partie la plus mince (0,3 mm)et donc la plus fragile du système, elle sépare l'oreille moyenne (cavité aérienne) et l'oreille interne (cavité liquidienne). La surface de l'étrier est 20 fois plus petite que la surface du tympan, ceci est d'importance car la pression (P) exercée, pour une force (F) donnée, est d'autant plus grande que la surface (S) sur laquelle elle s'exerce est plus petite (P = F/S).

Physiologiquement, les sons exercent une pression sur le tympan, et, le déforme, mobilisant ainsi la chaîne des osselets jusqu'à l'étrier, la pression qui s'exerce alors au niveau de l'oreille interne, par l'intermédiaire de la platine de l'étrier est 20 fois plus forte, que la pression qui s'est exercée sur le tympan. Mais, la plus forte des pressions acoustiques est infiniment plus faible que la pression résultant d'un passage tubaire " explosif " qui repousse violemment le tympan vers l'extérieur, créant ainsi une formidable pression négative dans l'oreille interne. De plus l'amplitude de la déformation est énorme totalement supra physiologique. Dans ces conditions extrêmes on peut facilement comprendre qu'il puisse se produire des dégâts au niveau de l'oreille interne, au niveau de la jonction oreille moyenne oreille interne (platine de l'étrier), ou au niveau de l'oreille moyenne.

 

Trois possibilités :

1) L'onde de pression ou plus précisément de dépression qui est créée dans les liquides de l'oreille interne étant largement supra physiologique il peut en résulter des lésions des membranes de l'appareil cochleo vestibulaire.

2) L'importance du déplacement et la soudaineté de survenue peut entraîner une rupture de la platine de l'étrier ou une luxation par déchirement du ligament annulaire.

3) L'amplitude du mouvement, peut aussi entraîner une rupture de la chaîne ossiculaire, voire une rupture de la membrane tympanique.

 

En rose : cavités ou conduits remplis d'air

En bleu ou vert pâle cavités remplies de liquide

En jaune : Os

 

Les lésions que l'on observe sont tout à fait comparables à celles qui sont dues à un blast (souffle créé par une explosion), les lésions qui se situent au niveau de l'oreille moyenne (rupture de la membrane tympanique ou rupture de la chaîne ossiculaire) sont plutôt de bon pronostic car elles minimisent les effets au niveau de l'oreille interne par absorption d'une grande partie de l'énergie.

Les lésions de l'oreille interne, qu'elles se situent au niveau de la platine, ou au niveau de la partie membraneuse de la cochlée (audition) ou du vestibule (équilibre) engendrent des troubles qui sont tout à fait comparables à ceux que l'on observe lors des accidents de décompression de l'oreille.

Ce sont de toute façon des urgences thérapeutiques, et dans un premier temps le passage au caisson est tout à fait indiqué, par la suite un bilan fonctionnel et radiologique sera effectué afin de juger de l'opportunité d'une intervention chirurgicale en cas de luxation de la platine de l'étrier par exemple. Mais aucune intervention n'est possible au niveau des membranes de l'oreille interne.

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Le FORAMEN OVALE

Et les autres shunts

 

 

-A - ANATOMIE PHYSIOLOGIE

Le foramen ovale est un orifice de communication qui se situe au niveau de la paroi séparant les oreillettes

 Cet orifice aussi appelé trou de Botal est normalement perméable, chez le fœtus, pour permettre au sang maternel oxygéné, de shunter le circuit pulmonaire, non fonctionnel. A la naissance les modifications hémodynamique et l'établissement de la ventilation pulmonaire entraînent la fermeture du foramen ovale, par une valvule.

 

A noter qu'il existe d'autres shunts chez le fœtus , en particulier le canal artériel qui se situe entre l'artère pulmonaire et l'aorte, se shunt se ferme également à la naissance, on en entend pas parler dans le monde de la plongée car sa non fermeture entraîne des troubles le plus souvent graves et biens visibles (enfants bleus), ce qui bien sur constitue une évidente contre indication à la plongée.

Il peut également y avoir des shunts au niveau des vaisseaux intra pulmonaires.

 

Normalement, le cœur gauche étant plus musclé que le cœur droit

(nécessité pour le cœur gauche d'envoyer le sang dans des territoires qui sont éloignés, le cœur droit, n'envoie le sang que dans le circuit pulmonaire qui est court), s'il existe un foramen ovale perméable, le sang passera de la gauche vers la droite, ce qui n'est pas gênant, car le sang du cœur gauche ne contient pas de bulles, par contre si l'inverse se produit, si le sang du cœur droit, (qui est veineux, contenant des micro bulles, nécessitants une élimination au niveau du filtre pulmonaire), passe du coté gauche, c'est à dire dans la grande circulation, les bulles vont être véhiculées vers les organes nobles avec un risque d'accident neurologique très important.

Dans quelles conditions cela peut il se produire ?

Réponse : Lorsque la pression intra thoracique augmente, essentiellement, lors de l'apnée, lors du Valsalva, lors des efforts avec blocage de la respiration.

 

-B- RELATIONS AVEC LES ACCIDENTS DE DECOMPRESSION

 Que sait on sur les shunts et leurs implication dans les accidents de décompression :

 Il est à présent prouvé statistiquement que dans la population générale saine on trouve : 25.6 % +/- 1.9 de Foramen Ovales Perméables (FOP) Soit 1 personne sur 4 ! !

Les mêmes chiffres sont retrouvés chez les plongeurs, donc la plongée n'induit pas, comme on l'avait évoqué, l'ouverture du foramen ovale.

 Il y a statistiquement, de façon significative :

1. plus d'Accidents De Décompression (ADD) chez les plongeurs avec FOP.ou un autre type de shunt.

 2. plus d'ADD Cérébraux et CochleoVestibulaires chez les plongeurs avec FOP ou un autre type de shunt

 3 Par contre il n'y a pas plus d'ADD Médullaires chez les plongeurs avec FOP ou un autre type de shunt

 On estime d'après les études statistiques bien conduites que le risque relatif de faire un ADD sans faute est 4,19 fois plus élevé chez un plongeur ayant un FOP

Statistiquement on a établit qu'1 ADD sur 2 survient sans faute de procédure ! ! Soit 5 sur 10, sur ces 5 ADD sans faute 2 sont explicables par un FOP.

Contre indiquer la plongée en cas de FOP, permettrait donc d'éviter 1 accident sur 5, soit 20 %.

 

Des questions se posent donc concernant le dépistage des shunts (Réponses du DR GRANDJEAN, auteur d'une étude bien conduite sur la relation existant entre ADD et shunts) :

 

Doit on proposer le dépistage systématique chez tous les plongeurs ou candidats à la plongée ? : NON

Doit on satisfaire une demande de dépistage ? : OUI

Doit on proposer le dépistage chez les plongeurs à risque ? Sont considérés comme plongeurs à risque, ceux qui plongent beaucoup, font faire fréquemment des exercices ascenseurs, comme c'est typiquement le cas des moniteurs ?: OUI.

Doit on proposer le dépistage chez les plongeurs victimes d'un ADD sans faute ? : OUI

Doit on proposer le dépistage chez les plongeurs victimes d'un ADD grave ? : OUI ?

Doit on proposer le dépistage chez les plongeurs victimes d'un ADD cérébral ou cochleo vestibulaire : OUI

Doit on proposer le dépistage chez les plongeurs victimes d'un ADD médullaire sans faute ? : NON sauf pour les moniteurs

 

Méthodes de détection :

 1 Doppler Trans Crânien, avec méthode de contraste, et épreuve de Valsalva

Avantages : méthode non invasive

Inconvénients : Ne se fait pas partout, dépiste les shunts sans en préciser l'origine.

2 Echographie trans œsophagienne, avec méthode de contraste, et épreuve de Valsalva

 

Avantage : dépiste parfaitement les FOP

Inconvénients : Ne se fait pas partout, méthode relativement invasive (Sonde d'échographie descendue dans l'œsophage).

 

Quelle méthodes choisir :

En cas d'ADD absent ( demande du plongeur , plongeurs à risque) Doppler Trans Crânien

En cas d'ADD présent : Doppler Trans Crânien si détection positive le compléter par Echographie trans œsophagienne pour préciser s'il s'agit d'un FOP.

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Les femmes enceintes et la plongée sous-marine

 

La plongée sous-marine avec bouteilles perturbe l'oxygénation tissulaire. Tous les plongeurs savent que la pression partielle des gaz d'un mélange tel que l'air (Azote 80 % et oxygène 20 %) augmentent proportionnellement à la pression ambiante.

Rappel : la pression de l'air respiré est de 3 atmosphères à 20 m de profondeur, la pression partielle en azote est donc égale à 3 fois la norme, et ce gaz inerte se réparti dans les tissus perfusés.

Au retour à la surface, ce gaz (l'azote) est libéré, ce qui forme des microbulles qui arrivent au cœur droit puis au poumon pour y être filtrées, le sang artériel, en étant ensuite indemne. [Pour ceux qui se poseraient la question du devenir de l'oxygène, la réponse est simple, ce gaz est consommé par les tissus car l'activité cellulaire nécessite la production d'énergie, celle ci s'obtient en brûlant un combustible d'origine alimentaire à l'aide d'un comburant l'oxygène). Diverses anomalies ou incidents peuvent entraîner une artériolisation des bulles (Passage des bulles dans le système artériel de la grande circulation), responsable d'un "syndrome de décompression".

Ce syndrome peut se produire même lorsque la profondeur atteinte avait été faible et la relation exacte entre la présence de bulles d'air dans le système artériel et sa survenue n'est pas entièrement élucidée.

Il a de nombreuses expressions cliniques depuis des arthralgies (douleurs articulaires) jusqu'à des manifestations neurologiques graves, de type paraplégique par exemple.

Le risque d'embolie gazeuse artérielle doit être sérieusement envisagé chez le fœtus d'une femme enceinte pratiquant la plongée en raison des particularités circulatoires du fœtus.

En effet le sang fœtal est oxygéné par diffusion transplacentaire, et au moment de la décompression gazeuse, la persistance du foramen ovale (normal et indispensable chez le fœtus) ne permet pas la filtration pulmonaire des gaz inertes re largués par les tissus. Il peut en résulter une ischémie tissulaire, (Diminution, voir arrêt, de la vascularisation des tissus) notamment au niveau cérébral, du fœtus, ceci peut éventuellement conduire à des malformations.

Au cours des années 70, M. Bolton a recueilli des données provenant de 109 femmes s'étant livrées à la plongée au cours de leur grossesse ( 38 % avaient fait leur dernière au cours du premier trimestre de la grossesse, 41% au cours du deuxième et 20 % au cours du troisième ). La fréquence et la profondeur des plongées diminuaient avec l'avancée de la grossesse. Au cours du premier trimestre 18 des 20 femmes ayant plongé à moins de 99 pieds (soit environ 30 mètres) et 7 ayant plongé à des profondeurs nécessitant des paliers de décompression ne souffrirent d'aucune complication. Cependant, 5,5 % d'entre elles présentèrent une interruption de grossesse contre 0 % dans un groupe témoin. Par ailleurs des malformations graves (anomalies de vertèbres ou de membre) ont été décrites chez les femmes ayant atteint au cours du premier trimestre des profondeurs de 120 à 160 pieds (de 36.5 à 48.6 mètres) ; une relation de cause à effet ne peut être exclue.

Parmi les autres anomalies enregistrées à ce stade de la grossesse, Bolton note aussi des malformations cardiaques ou aortiques quand la profondeur dépassait 99 pieds (30 mètres). De moins en moins de femmes enceintes semblent par ailleurs se livrer à cette activité sportive.

Bien des inconnues demeurent sur le risque fœtal lié à la plongée, sur la période de la grossesse où il est maximum.

Dans un cas où une femme enceinte avait présenté un syndrome de décompression, et où un traitement approprié par l'oxygène hyperbare lui avait été appliqué, aucune anomalie fœtale n'a été observée.

Des accidents de type embolie gazeuse survenus dans d'autres circonstances que la plongée ont toujours été fatals pour le fœtus, sinon par embolie gazeuse propre au fœtus, du moins par suite des complications maternelles (ischémie cérébrale, convulsions, etc.).

L'ensemble de ces données doit inciter les femmes enceintes à considérer la plongée comme une activité à risque élevé qu'il vaudrait mieux éviter (au même titre que l'abus d'alcool, l'exposition aux radiations, le tabac ou tout autre facteur d'environnement défavorable au fœtus). Toutefois, si la plongée a lieu alors que la femme ne se savait pas enceinte, il n'y a pas d'indication à une interruption de grossesse.

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